Naprapati – Twitch replik om kvacksalveri

Twitch har en tydlig vetenskaplig profil och lägger stor vikt i att vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet är vaggan i var resultat utspringer. Som leverantör av fysisk behandlingar med däribland naprapati till företag väljer Twitch att svara och lägga sig i debatten om huruvida naprapati borde behållas inom den statligt finansierade vården. Twitch vice VD Marcus Lager summerar och kommenterar debatten nedan, som vanligt finns referenserna längst ned i inlägget

I en debattartikel [1] av läkarna Anna Rask-Andersson och Torbjörn Karlsson går man till hårt angrepp mot naprapatin. Bakomliggande orsaken till artikeln är att belysa vikten av att skattemedlen ska användas både klokt och ansvarsfullt, och att prioritering av resurser är viktigt i ett begränsat kapitalutrymme. Skribenterna anser att ett rimligt krav är att satsa pengar på behandlingar med bevisad effekt då sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Det antyds också att socialstyrelsens nationella riktlinjer som bas för upphandling inte följs.

Jag ställer mig frågande till skribenternas kunskapsläge om yrkesgruppen. Konservativt har behandlingsprincipen för smärta i länd- och halsrygg varit rådgivning/patientundervisning och farmaka av normalt läkare. Metoden har haft effekt på att lindra smärta akut men begränsad effekt på lång sikt, effektiv farmaka har även visat sig ha oönskade bieffekter [6]. Flertalet allmänspecialister har för mig beskrivit utmaningen i att diagnostisera de besvär som patienterna söker för. Att hävda att läkare inom den statligt finansierade vården skulle ha högre grad evidens med den konservativa behandlingen är falskt. Anders Mattson-Coll (förbundschef för svenska naprapatförbundet) som i ett svar till debattartikeln [7], beskriver hur SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) [2] konkluderar att det inte går att avgöra vilken metod som är bäst för att hindra akut smärta i rygg och nacke. De kommer dock fram till att viss behandling kan ha effekt vid akut ländryggsmärta, men att mer forskning behövs. SBU har i tidigare omfattande rapport om kunskapsläget gett hög evidensgrad (A) till manuella behandlingar av kronisk ryggsmärta och måttlig evidens för akut ländryggsmärta (B) [6].

Jag tror att det är på sin plats att zooma ut perspektivet när vi talar om kostnadsutrymme, då fokus torde ligga på att avstyra ej sjukdomsrelaterade besvär bort från landstingsvården och fokusera på frågor som livsstil och proaktivt hälsoarbete. Det skulle öka ett mer fokuserat och försvarbart investerande där pengarna gör mest nytta. Då talar vi om att prioritera resurser. I två relativt nyligen publicerade forskningsartiklar [3] [8] indikerar författarna att vård hos naprapat kan avsevärt korta vårdköerna till ortoped. Författarna menar också att flertalet patienter remitterade till ortoped inte behöver denna intervention, i studien valde 62% i indexgruppen (naprapatvård) att kliva av vårdkön till ortoped. Konsekvensen blir då att faktiskt sjuka personer med behov av akut och avancerad läkarvård kvickare får den intervention som de behöver, sjukvården blir därmed effektivare.

Naprapater är Sveriges största manuell medicinska yrkesgrupp med över 1200 aktiva och legitimerade av socialstyrelsen från 1994, närmare en halv miljon patienter söker vård hos naprapat och majoriteten finansierar detta privat, en stor del av försäkringsbolagens sjukvårdsförsäkringar erbjuder naprapati och i flera landsting upphandlas även vårdavtal och/eller erbjuds vårdval där naprapater finns i statligt finansierade avtal. Det säger i sig inget om det vetenskapliga läget, men ger en intressant bild av marknadskrafter och efterfrågan hos den viktigaste gruppen, dvs. patienterna.

Skribenterna till debattartikeln menar att naprapatens kunskap finns upphandlad i form av fysioterapeuter. Till skillnad från skribenterna hävdar jag att fysioterapeuter och naprapater borde bli effektivare på att samarbeta med patienten i centrum, gärna i multimodala team. En uppfattning vilken stöds i tidigare nämna SBU rapport [6]. Om utbildningsplanerna granskas för de båda utbildningarna så ses starka synergieffekter som gagnar patienten i centrum. Fysioterapeututbildningen har större styrka i att hantera funktionsstörningar, rehabilitering och motorik, medan naprapatutbildningen har styrka i manuell medicin, även om likheterna är fler än olikheterna.

I debattartikeln kritiseras uppföljningen av naprapaters behandlingar med felaktig hänvisning till en utvärdering av själva naprapathögskolan vilken gjordes för mer än 12 år sedan. Först och främst är utbildningsorganet och uppföljning av behandlingseffekten två skilda saker. Vidare har kritiken från högskoleverket följts av att naprapathögskolan vidtagit många utvecklande åtgärder, däribland har skolan en mer aktiv forskningsinriktning med fler anknutna forskare och ett samarbete med Karolinska institutet.

Till grund tilläggs att antalet disputerade naprapater är för få i förhållande till fysioterapeuterna, och tillskriver därav naprapater som alternativmedicinare. Sanning är istället att allt fler naprapater släpps in i forskningsvärlden och en ökad acceptans och öppenhet ger möjlighet till att söka finansiering för forskning inom ämnen i naprapati. Mitt inspel blir att detta torde indikera på att välkomna mer forskning och fördjupning inom de områden som hittills indikativt erbjuder effektiva behandlingsmetoder [5] [9]. Att skribenterna ser likheter med zonterapi, rosenmassage och diverse alternativa behandlingsmetoder anser jag vara märkligt och jag ser inte sambandet.

I ett svar från leg kiropraktor Hanna Brus [4] framhålls att debattartikelns skribenter blandar ihop yrkesgruppen med dess kunskapsbas, vilket jag enigt har samsyn i. Naprapatutbildningen ger inte bara examen i att utföra naprapati som en behandlingsform utan kunskap i att erbjuda patienten en bredd inom både kunskap och behandlingsarsenal. Naprapatutbildningen består i block av anatomi, fysiologi, medicin, smärta, forskningsmetodik, idrottsmedicin, diagnostisering/differentialdiagnostik och till sist naprapati med behandlingstekniker (som manipulation, träning, rådgivning, ergonomi, massage och andra mjukdelsbehandlingar).

En konstruktiv väg i denna debatt torde att fokusera på att investera skattemedel i den arsenal som ger bäst effekt. I detta borde även en strategi för att avleda och omhänderta den belastning som vården utsätt för i patienter som kommer till fel instans och tar upp resurser som är avsatt för svårt sjuka. Jag välkomnar att mer forskning inom delkomponenterna i behandlingstekniker som finns inom naprapatin behöver större stöd för finansierad forskning. Låt oss samarbeta och se att differentierade kompetenser tillför istället för att fokusera på att utesluta yrkesgrupper som är både etablerad, efterfrågade och påvisar intressanta forskningsfynd i ett tidigt skede.

Marcus Lager

Vice VD Twitch

Referenser